En 2016, Richard Timmins a participé à un séminaire d'information gratuit pour en savoir plus sur la couverture Medicare.
« J'ai écouté l'agent d'assurance et, fondamentalement, il a vraiment fait la promotion de Medicare Advantage », a déclaré Timmins. L'agent a décrit une couverture moins coûteuse et plus large offerte par les régimes, qui sont financés en grande partie par le gouvernement mais administrés par des compagnies d'assurance privées.
Pour Timmins, qui a maintenant 76 ans, il était alors économiquement logique de s'inscrire. Et sa décision a été formidable, pendant un moment.
Puis, il y a trois ans, il a remarqué une lésion au lobe de l'oreille droite.
«J'ai des antécédents familiaux de mélanome. Et donc, j'étais en quelque sorte à l'écoute de cela et j'y pensais », a déclaré Timmins à propos de la croissance, que les médecins ont ensuite diagnostiquée comme un mélanome malin. « Cela a commencé à grossir et à devenir plutôt douloureux. »
Timmins, cependant, a découvert que son inscription à un plan Premera Blue Cross Medicare Advantage signifierait un réseau limité de médecins et la nécessité potentielle d'une approbation préalable, ou d'une autorisation préalable, de l'assureur avant de recevoir des soins. Cette expérience, a-t-il dit, a rendu l'accès aux soins plus difficile, et il souhaite désormais revenir au Medicare traditionnel, administré par le gouvernement.
Mais il ne peut pas. Et il n'est pas seul.
«J'ai très peu de contrôle sur mes soins médicaux», a-t-il déclaré, ajoutant qu'il conseille désormais à ses amis de ne pas souscrire à des régimes privés. « Je pense que les gens ne comprennent pas ce qu'est Medicare Advantage. »
Les inscriptions aux plans Medicare Advantage ont considérablement augmenté au cours des dernières décennies, attirant plus de la moitié de toutes les personnes éligibles, principalement celles de 65 ans ou plus, avec de faibles coûts de prime et des avantages comme une assurance dentaire et visuelle. Et comme la part des régimes privés dans le gâteau des patients de Medicare a grimpé à 30,8 millions de personnes, les inquiétudes concernant les tactiques de vente agressives des assureurs et les réclamations de couverture trompeuses se sont également accrues.
Les inscrits, comme Timmins, qui s'inscrivent alors qu'ils sont en bonne santé peuvent se retrouver piégés à mesure qu'ils vieillissent et deviennent plus malades.
« C'est l'une de ces choses que les gens pourraient apprécier au départ en raison de leurs primes faibles, voire nulles, et s'ils bénéficient de quelques-uns de ces avantages supplémentaires – la vision, les soins dentaires, ce genre de choses », a déclaré Christine Huberty, une avocat superviseur principal spécialiste des prestations sociales pour la Greater Wisconsin Agency on Aging Resources.
« Mais c'est lorsqu'ils ont réellement besoin de l'utiliser pour résoudre des problèmes plus importants », a déclaré Huberty, « c'est à ce moment-là que les gens se rendent compte : ‘Oh non, cela ne va pas m'aider du tout.' »
Medicare verse aux assureurs privés un montant fixe par personne inscrite à Medicare Advantage et, dans de nombreux cas, verse également des bonus, que les assureurs peuvent utiliser pour fournir des prestations supplémentaires. Huberty a déclaré que ces avantages supplémentaires fonctionnent comme une incitation à « inciter les gens à adhérer au plan », mais que les plans « restreignent ensuite l'accès à de nombreux services et à la couverture pour les choses les plus importantes ».
David Meyers, professeur adjoint de services, politiques et pratiques de santé à la Brown University School of Public Health, a analysé une décennie d'inscription à Medicare Advantage et a constaté qu'environ 50 % des bénéficiaires – ruraux et urbains – ont quitté leur contrat à la fin de cinq ans. années. La plupart de ces inscrits sont passés à un autre plan Medicare Advantage plutôt qu'à Medicare traditionnel.
Dans l'étude, Meyers et ses co-auteurs pensent que changer de plan pourrait être un signe positif d'un marché libre, mais qu'il pourrait également signaler un « mécontentement non mesuré » à l'égard de Medicare Advantage.
« Le problème est qu'une fois que vous avez accès à Medicare Advantage, si vous souffrez de quelques maladies chroniques et que vous souhaitez quitter Medicare Advantage, même si Medicare Advantage ne répond pas à vos besoins, vous n'aurez peut-être pas la possibilité de revenir au système traditionnel. Medicare », a déclaré Meyers.
Medicare traditionnel peut être trop coûteux pour les bénéficiaires qui renoncent à Medicare Advantage, a-t-il déclaré. Dans le cadre de Medicare traditionnel, les inscrits paient une prime mensuelle et, après avoir atteint une franchise, sont censés dans la plupart des cas payer 20 % du coût de chaque service ou article non hospitalier qu'ils utilisent. Et il n'y a aucune limite sur le montant qu'un inscrit peut devoir payer dans le cadre de cette coassurance de 20 % s'il finit par faire beaucoup de soins, a déclaré Meyers.
Pour limiter ce qu'ils dépensent de leur poche, les inscrits traditionnels à Medicare souscrivent généralement à une assurance complémentaire, telle qu'une couverture d'employeur ou une police privée Medigap. S'ils ont de faibles revenus, Medicaid peut leur fournir cette couverture supplémentaire.
Mais, a déclaré Meyers, il y a un piège : alors que les bénéficiaires qui se sont inscrits en premier dans Medicare traditionnel sont assurés d'être admissibles à une police Medigap sans tarification basée sur leurs antécédents médicaux, les assureurs Medigap peuvent refuser la couverture aux bénéficiaires transférés des plans Medicare Advantage ou baser leurs prix sur souscription médicale.
Seuls quatre États – le Connecticut, le Maine, le Massachusetts et New York – interdisent aux assureurs de refuser une police Medigap si la personne inscrite souffre de maladies préexistantes telles que le diabète ou une maladie cardiaque.
Paul Ginsburg est un ancien commissaire de la Medicare Payment Advisory Commission, également connue sous le nom de MedPAC. Il s'agit d'une agence législative qui conseille le Congrès sur le programme Medicare. Il a déclaré que l'incapacité des inscrits à basculer facilement entre Medicare Advantage et Medicare traditionnel pendant les périodes d'inscription ouvertes est « une véritable préoccupation dans notre système ; ça ne devrait pas être comme ça.
Le gouvernement fédéral propose chaque année des périodes d'inscription spécifiques pour changer de plan. Pendant la période d'inscription ouverte à Medicare, du 15 octobre au 7 décembre, les inscrits peuvent abandonner leurs régimes privés pour passer à Medicare traditionnel, administré par le gouvernement.
Les inscrits à Medicare Advantage peuvent également changer de forfait ou passer à Medicare traditionnel pendant une autre période d'inscription ouverte, du 1er janvier au 31 mars.
« Beaucoup de gens disent: ‘Hé, j'adorerais revenir, mais je ne peux plus obtenir Medigap, ou je devrai simplement payer beaucoup plus' », a déclaré Ginsburg, qui est maintenant professeur de politique de santé à l'Université de Californie du Sud.
Timmins fait partie de ces personnes. Le vétérinaire à la retraite vit dans une communauté rurale de l'île Whidbey, juste au nord de Seattle. C'est un paysage accidenté et idyllique et un endroit populaire pour les résidences secondaires, la randonnée et les arts. Mais c'est aussi un peu éloigné.
Bien qu'il soit généralement plus difficile de trouver des médecins dans les régions rurales, Timmins a déclaré qu'il croyait que son plan Premera Blue Cross rendait plus difficile l'obtention de soins pour diverses raisons, y compris la difficulté de trouver et d'accéder à des spécialistes.
Près de la moitié des répertoires de plans Medicare Advantage contenaient des informations inexactes sur les prestataires disponibles, selon l'examen fédéral le plus récent. À partir de 2024, les plans Medicare Advantage nouveaux ou en expansion doivent démontrer leur conformité aux attentes du réseau fédéral, sinon leurs applications pourraient être refusées.
Amanda Lansford, porte-parole de Premera Blue Cross, a refusé de commenter le cas de Timmins. Elle a déclaré que le plan répond aux exigences fédérales en matière d'adéquation du réseau ainsi qu'aux normes de temps de trajet et de distance « pour garantir que les membres ne subissent pas de fardeaux excessifs lorsqu'ils recherchent des soins ».
L'assurance-maladie traditionnelle permet aux bénéficiaires de se rendre chez presque n'importe quel médecin ou hôpital aux États-Unis et, dans la plupart des cas, les inscrits n'ont pas besoin d'approbation pour bénéficier des services.
Timmins, qui a récemment terminé l'immunothérapie, a déclaré qu'il ne pensait pas qu'il serait approuvé pour une politique Medigap, « en raison de mon problème de santé ». Et s'il devait en obtenir un, a déclaré Timmins, ce serait probablement trop cher.
Pour l'instant, a déclaré Timmins, il reste fidèle à son plan Medicare Advantage.
« Je vieillis. D'autres choses vont se produire.
Il est également possible, a déclaré Timmins, que son cancer refait surface : « Je suis très conscient de ma mortalité. »
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