Un rapport publié mercredi estime que les plans Medicare Advantage privés et financés par le gouvernement surchargent les contribuables américains jusqu'à 140 milliards de dollars par an, une somme qui pourrait être utilisée pour éliminer complètement les primes Medicare Part B ou financer entièrement le programme de médicaments sur ordonnance de Medicare.
Médecins pour un programme national de santé (PNHP), un groupe de défense qui soutient la transition vers un système d'assurance maladie à payeur unique, a constaté que Medicare Advantage (MA) surfacturait le gouvernement fédéral d'au moins 88 milliards de dollars par an, sur la base des dépenses de 2022.
Cette estimation inférieure représente les pratiques courantes de MA telles que le codage ultérieur, dans lequel les diagnostics sont empilés sur l'évaluation des risques d'un patient pour le faire paraître plus malade qu'il ne l'est réellement, ce qui entraîne un paiement plus important de la part du gouvernement fédéral.
Mais en tenant compte de l'utilisation induite – « l'idée selon laquelle les personnes bénéficiant d'une couverture complémentaire sont susceptibles d'avoir davantage recours aux soins de santé parce que leur assurance paie une plus grande partie de leurs coûts » – le PNHP a estimé que le total annuel de la surfacturation pourrait atteindre 140 milliards de dollars.
«C'est inadmissible, insoutenable et, dans notre système de santé actuel, banal», indique le nouveau rapport. « Medicare Advantage n'est qu'un autre exemple de l'avidité sans fin du secteur des assurances qui empoisonne les soins de santé américains, siphonnant l'argent des patients vulnérables tout en retardant et en refusant les traitements nécessaires et souvent vitaux. »
Même si le chiffre le plus conservateur est exact, a noté le PNHP, le financement excédentaire que les plans MA reçoivent chaque année serait plus que suffisant pour étendre l'assurance-maladie traditionnelle afin de couvrir les soins dentaires, auditifs et visuels. L'assurance-maladie traditionnelle ne couvre actuellement pas ces prestations, ce qui conduit souvent les patients à rechercher une couverture supplémentaire ou à passer à un plan MA.
Le Congressional Budget Office a estimé que l'ajout des soins dentaires, de la vision et de l'audition à Medicare et Medicaid coûterait un peu moins de 84 milliards de dollars au cours de l'année la plus coûteuse de l'expansion.
« Bien qu'il existe des raisons évidentes de résoudre ces problèmes dans l'AM et d'étendre l'assurance-maladie traditionnelle dans l'intérêt de tous les bénéficiaires », indique le nouveau rapport, « les problèmes structurels profonds de notre système de santé ne seront résolus que lorsque nous parviendrons à améliorer l'assurance-maladie pour tous. .»
Soutenu par les subventions des contribuables, Medicare Advantage a connu une croissance explosive depuis sa création en 2003, même s'il a été critiqué pour fraude, refus de soins nécessaires et autres abus. Aujourd'hui, près de 32 millions de personnes sont inscrites à des plans MA, soit plus de la moitié de tous les bénéficiaires éligibles de Medicare.
Plus tôt cette année, l'administration Biden a pris des mesures pour réprimer la surfacturation de MA, provoquant des hurlements de protestation et une furieuse campagne de lobbying de la part des principaux acteurs de l'industrie, notamment UnitedHealth Group et Humana. Cédant à la pression de l'industrie, l'administration Biden a finalement accepté d'introduire progressivement ses changements de règles sur une période de trois ans.
Les principaux prestataires d'AM ont également été confrontés à des réactions négatives de la part des législateurs qui ont accordé des salaires massifs à leurs hauts dirigeants tout en réduisant les coûts des soins aux patients et en luttant contre les réformes visant à éradiquer la surfacturation.
Comme l'explique le nouveau rapport du PNHP, les plans MA sont payés par le gouvernement fédéral comme si « leurs inscrits avaient les mêmes besoins de santé et nécessitaient les mêmes niveaux de dépenses que leurs homologues traditionnels de Medicare », même si les personnes qui s'inscrivent aux plans MA ont tendance à être en meilleure santé. – et ont ainsi des besoins médicaux moins coûteux.
« Plusieurs facteurs contribuent potentiellement à ce phénomène », note le rapport du PNHP. « Les patients qui sont plus malades et ont donc des besoins de soins plus complexes peuvent être rebutés par des réseaux limités, le recours à des autorisations préalables et d'autres stratégies de refus de soins dans les plans d'AM. En revanche, les patients en meilleure santé peuvent se sentir moins préoccupés par les restrictions en matière de soins et plus attirés par les caractéristiques communes des plans MA, comme les primes de 0 $ et les avantages supplémentaires (par exemple, couverture dentaire et visuelle, abonnement à une salle de sport, etc.). Les assureurs peuvent également utiliser des stratégies telles que la publicité ciblée pour atteindre les patients les plus favorables à leurs marges bénéficiaires.
Une enquête du KFF publiée le mois dernier a révélé que les publicités télévisées pour Medicare Advantage « représentaient plus de 85 % de toutes les diffusions pour la période d'inscription ouverte de 2023 ».
« Les publicités télévisées pour Medicare Advantage montraient souvent des images d'une carte Medicare émise par le gouvernement ou incitaient les téléspectateurs à appeler une ligne d'assistance « Medicare » autre que la ligne d'assistance officielle 1-800-Medicare », a noté KFF, une pratique qui a déjà attiré l'attention du Sénat américain et régulateurs fédéraux.
Le rapport du PNHP intervient quelques jours après que Cigna, un important fournisseur d'AM, a accepté de payer 172 millions de dollars pour régler les allégations selon lesquelles il aurait soumis de fausses données de diagnostic de patients au gouvernement fédéral dans le but de recevoir un paiement plus important.
Le Dr Ed Weisbart, secrétaire du conseil national du PNHP, a déclaré Le levier Mercredi, de tels trop-payés « vont directement dans les lignes de profit des sociétés Medicare Advantage, sans aucune valeur supplémentaire pour la santé ».
« Si les seniors comprenaient que les 165 dollars provenant de leurs chèques mensuels de sécurité sociale allaient essentiellement dollar pour dollar pour profiter de Medicare Advantage, ils seraient et devraient en être en colère », a déclaré Weisbart. « Nous pensons que nous payons des primes pour financer Medicare. La seule raison pour laquelle nous devons le faire, c'est parce que nous laissons Medicare Advantage nous prendre cet argent.
