Avez-vous déjà eu une demande de remboursement de soins de santé refusée par votre assureur ? Avez-vous déjà essayé de faire appel ? Avez-vous fini par être confus, frustré, épuisé, vaincu ?
Je suis journaliste dans le domaine de la santé depuis plus de 40 ans. Et quand j'ai essayé de trouver comment faire appel des refus d'assurance, j'ai abouti de la même manière. Et je n'ai même pas essayé de faire appel.
ProPublica est venu me voir plus tôt cette année avec ce qui aurait pu sembler une proposition simple. Ils voulaient que je crée un guide d'appel interactif qui aiderait les lecteurs à naviguer dans le labyrinthe de leurs assureurs. (Une équipe de journalistes à ProPublica et Le Forum du Capitole a enquêté sur toutes les façons dont les assureurs refusent de payer les soins de santé. Si vous avez une histoire à partager, faites-le-leur savoir ici.)
Au cours des semaines suivantes, j'ai parlé avec plus de 50 experts en assurance, patients, avocats, médecins et défenseurs des droits des consommateurs. Presque tout le monde a dit la même chose : excellente idée. Mais presque impossible à faire. Le secteur des assurances et ses régulateurs ont rendu si compliqué le dépôt d'un appel que seul un infime pourcentage de patients le fait. Par exemple, moins de deux dixièmes de 1 % des patients bénéficiant des plans Obamacare ont pris la peine de faire appel des demandes refusées en 2021.
Le problème central : il existe de nombreux types d'assurance aux États-Unis, et ils disposent de différentes procédures pour faire appel d'un refus. Et aucun législateur ou régulateur des gouvernements étatiques et fédéraux n'a forcé tous les assureurs à suivre une norme simple.
J'ai essayé de créer une feuille de calcul qui guiderait les lecteurs tout au long du processus d'appel pour tous les différents types d'assurance et circonstances. Lorsqu'un patient a par exemple besoin de soins urgents, le recours suit une voie différente. Mais avec chaque jour de reportage, avec chaque expert interrogé, la situation devenait de plus en plus confuse. Il fut un temps où je pensais me noyer sous les exceptions et les mises en garde. Certaines nuits, j'avais le sentiment d'être piégé dans un labyrinthe impossible, avec des panneaux indiquant des chemins qui ne faisaient que me perdre encore plus.
Voici quelques-uns des problèmes qui rendent les choses si confuses :
Premièrement, les gens doivent savoir exactement de quel type d'assurance ils disposent. Vous pensez peut-être que UnitedHealthcare est votre assureur parce que c'est le nom sur votre carte d'assurance, mais cette carte ne vous indique pas quel type de plan vous avez. Votre véritable assureur peut être votre employeur. Environ 65 % des travailleurs bénéficiant d'une couverture par l'intermédiaire de leur employeur participent à ce que l'on appelle des « régimes autofinancés », selon la KFF (anciennement Kaiser Family Foundation). Cela signifie que l'employeur paie les frais médicaux, bien qu'il puisse engager une compagnie d'assurance comme UnitedHealthcare pour gérer les réclamations.
L'autre principal type d'assurance que les entreprises proposent à leurs travailleurs est connu sous le nom de « régime entièrement assuré ». L'employeur engage un assureur pour prendre tous les risques et payer les sinistres. Avec ce genre de régime, le nom sur votre carte est réellement celui de votre assureur. Pourquoi cette différence est-elle importante ? Parce que la voie que vous suivez pour contester un refus d'assurance peut différer selon qu'il s'agit d'un régime entièrement assuré ou d'un régime autofinancé.
Mais trop souvent, les gens ne savent pas quel type de plan ils ont et ne savent pas vraiment comment le découvrir. On me dit que les services des ressources humaines de certains employeurs ne le savent pas non plus, alors qu'ils devraient le savoir.
« C'est un peu effrayant, parce qu'honnêtement, les gens ne savent pas vraiment ce qu'ils ont », a déclaré Karen Pollitz, chercheuse senior au KFF spécialisée dans la recherche sur l'assurance maladie. « Je vais juste vous avertir que si vous configurez l'arbre de décision avec un A : oui, B : non ou C : pas sûr, vous constaterez que beaucoup de gens cliquent sur « pas sûr ».
L'assurance gouvernementale est son propre enchevêtrement. Je suis bénéficiaire de Medicare avec un plan supplémentaire et un plan Part D pour la couverture des médicaments. Le processus d'appel en cas de refus de médicaments est différent de celui pour le reste de mes soins de santé. Et c'est différent du processus que les personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage doivent suivre.
Un porte-parole des Centers for Medicare & Medicaid Services, l'agence fédérale qui supervise Medicare, a écrit dans un courrier électronique que l'agence « s'est activement engagée dans l'identification de moyens de simplifier et de rationaliser le processus d'appel et a travaillé avec les parties prenantes et les groupes de discussion pour identifier des moyens de mieux communiquer les informations relatives au processus d'appel avec les bénéficiaires que nous servons.
Et nous ne pouvons pas oublier Medicaid et les programmes d'assurance maladie pour enfants, qui couvraient ensemble 94 millions d'inscrits en avril, soit plus d'un quart de la population américaine. Le gouvernement fédéral fixe des normes minimales que chaque programme Medicaid doit respecter, mais les États peuvent compliquer les choses en exigeant des voies d'appel différentes pour différents types de soins de santé. Le processus peut donc être différent selon le type de soins qui a été refusé, et cela peut varier d'un État à l'autre.
Et ne me dites même pas à quel point cela peut être déroutant si vous faites partie des 12,5 millions de personnes couvertes à la fois par Medicare et Medicaid. En ce qui concerne la voie d'appel que vous devez emprunter, Abbi Coursolle, avocat principal au National Health Law Program, explique : « C'est Medicare pour certaines choses et Medicaid pour d'autres. »
J'ai demandé l'aide de Jack Dailey, avocat de San Diego et coordinateur de la California Health Consumer Alliance, qui travaille avec des programmes d'aide juridique dans tout l'État. Lors d'un appel Zoom, il a regardé une feuille de calcul Excel que j'avais créée pour Medi-Cal, le programme Medicaid de Californie, sur la base de ce que j'avais déjà appris. Puis il secoua la tête. Quelques jours plus tard, il est revenu avec un nouveau guide, après avoir passé une nuit blanche à corriger ce que j'avais mis en place et à ajouter des tonnes de mises en garde.
Il comptait sept pages à simple interligne. Il détaille cinq niveaux du processus d'appel médical, certains cas aboutissant devant la Cour supérieure de l'État. Il y avait tellement d'abréviations et d'acronymes que j'avais besoin de créer un glossaire. (Qui savait que DMC-ODS signifie Drug Medi-Cal Organized Delivery System ?) Et cela ne concernait qu'un seul État !
Le Dr Christianne Heck, neurologue spécialisée dans l'épilepsie chez Keck Medicine de l'Université de Californie du Sud, a déclaré que son système de santé dispose d'une équipe de professionnels dédiée à faire appel des refus et à faire des demandes d'autorisation préalable – où vous devez appeler l'assureur et obtenir l'approbation. pour une procédure préalable.
« C'est un énorme problème », a déclaré Heck. « Cela prend généralement plusieurs tentatives. Nous devons jouer à ce jeu horrible, horrible, et les patients sont au milieu.
C'est particulièrement compliqué en oncologie, a déclaré le Dr Barbara McAneny, ancienne présidente de l'American Medical Association qui dirige un cabinet d'oncologie de 6 000 patients à Albuquerque, au Nouveau-Mexique.
« Ma pratique repose sur la théorie selon laquelle tout ce que les patients devraient faire, c'est se présenter et que nous devrions gérer tout le reste… parce que les personnes malades ne peuvent tout simplement pas traiter avec les compagnies d'assurance. Ce n'est pas possible », a-t-elle déclaré.
McAneny m'a dit qu'elle dépensait 350 000 $ par an pour une équipe désignée de combattants du déni dont le seul travail consiste à demander une autorisation préalable pour les soins contre le cancer – une moyenne de 67 demandes par jour – puis à faire appel des refus.
Pour commencer, a-t-elle déclaré sans ambages, « nous savons que tout va être refusé ». Il est presque évident, dit-elle, que l'assureur perdra le premier lot de dossiers. « Nous devons souvent envoyer les disques deux ou trois fois avant qu'ils n'admettent finalement qu'ils les ont effectivement reçus. … Ils jouent à toutes ces sortes de jeux retardateurs.
McAneny pense que pour les compagnies d'assurance, tout est vraiment une question d'argent.
Sa théorie est que les compagnies d'assurance économisent de l'argent en retardant les dépenses le plus longtemps possible, surtout si le patient ou le médecin renonce à faire appel, ou si l'état du patient se dégrade rapidement en l'absence de traitement.
Pour une compagnie d'assurance, a-t-elle déclaré, « vous savez, la mort coûte moins cher que la chimiothérapie ».
J'ai demandé à James Swann, porte-parole de l'AHIP, le groupe professionnel anciennement connu sous le nom de Plans d'assurance maladie américains, ce que son organisation pensait de tels commentaires. Il a refusé de répondre directement à cette question et n'a pas non plus répondu à ma question sur les raisons pour lesquelles l'industrie a rendu les refus d'appel si complexes. Dans une déclaration écrite, Swann a déclaré que les médecins et les assureurs « doivent travailler ensemble pour fournir des soins fondés sur des preuves et éviter les traitements inappropriés, inutiles et plus coûteux. Le plus souvent, une demande qui n'est pas immédiatement approuvée nécessite simplement que le prestataire soumette des informations supplémentaires pour documenter correctement la demande, comme le diagnostic ou d'autres détails. Si une réclamation n'est pas approuvée après la soumission d'informations correctes et complètes, plusieurs niveaux de recours s'offrent au patient et à son prestataire.
Swann a décrit certaines des étapes d'appel disponibles, notamment un examen par un médecin qui n'a pas été impliqué dans le refus initial de la réclamation, la possibilité de soumettre des justifications cliniques supplémentaires et un examen par une entité indépendante de l'assureur. Il a également noté que les programmes Medicare Advantage et Part D comportent plusieurs niveaux d'appel avant d'aboutir devant le tribunal, y compris une étape qui nécessite un examen par une organisation extérieure et indépendante.
Domna Antoniadis est une avocate spécialisée dans les soins de santé à New York et codirige l'association à but non lucratif Access to Care, qui informe les patients et les prestataires sur leurs droits en matière d'assurance maladie. Elle a passé des heures à m'aider à naviguer dans différents systèmes d'appel.
Elle a donné un conseil important aux personnes qui utilisent une assurance commerciale : obtenez le document complet du plan de votre police et lisez-le. Il fera environ 100 pages et vous indiquera quels services médicaux sont couverts et détaillera toutes les étapes nécessaires pour faire appel d'un refus. Ne vous fiez pas au résumé de quatre pages, a-t-elle déclaré. Cela n'aidera probablement pas.
De même, les lettres de refus de Medicare, Medicare Advantage et Medicaid doivent expliquer les étapes à suivre pour faire appel de la décision.
Lorsque vous le pouvez, demandez l'aide de votre médecin. Parfois, un assureur refuse une réclamation parce qu'un cabinet médical l'a soumise sous un mauvais code, et cela peut être réglé rapidement.
Antoniadis reconnaît les défis mais estime que les consommateurs ont beaucoup plus de pouvoir qu'ils ne le pensent. Ils peuvent réagir pour défendre leurs intérêts.
« Le processus d'appel n'est pas toujours géré correctement par les plans, c'est pourquoi les consommateurs doivent signaler et se plaindre auprès des régulateurs gouvernementaux compétents lorsqu'ils estiment avoir été injustement refusés », a-t-elle déclaré. « Cela fait partie intégrante du changement du système. »
